花粉症とアレルギーコンポーネント
1月に入るとスギ花粉の飛散がぼつぼつ始まります。約4人に1人と国民病とも言われるスギ花粉症ですが、これは世界的にみると日本特有で、戦中の軍需利用で大量の木材を消費したために戦後にスギ植林を日本各地で行ったことがその一因と言われております。
鼻汁を訴える患者さんにアレルギー性鼻炎と言われたことがあるかを聞くことがありますが、「花粉症は言われたことがあるけどもアレルギー性鼻炎と言われたことはありません」という答えが返ってくることが時にあります。花粉症自体はアレルギー性鼻炎の一つで＜季節性アレルギー性鼻炎＞と言われており、それに対してハウスダストやダニなど１年を通して反応する鼻アレルギーを＜通年性アレルギー性鼻炎＞と言います。
アレルギー性鼻炎の診断は採血で行うのですが、アレルギー自体は抗原と抗体が反応して起こる免疫反応（抗原抗体反応）ですので、それぞれの鼻アレルギーをきたし得る抗原（ハウスダストやダニ、春のスギや秋のブタクサなど）に対して自身がIgE（アレルギーに関係する抗体）をどの程度持っているのかで重症度の目安となります。いわゆるRIST・RAST検査と言われるもので、臨床の現場では約40年前から取り入れられております。RISTとは総合的な血中のIgEを測定するもので、アレルギー反応がどの程度体の中で起こっているのかを示します。もう一方のRASTとは各々の抗原に対してどれだけアレルギー反応が出ているのか（IgEが高いのか）を示します。
近年はさらに抗原の中でもよりミクロなレベル、すなわちIgEが結合するタンパク部分の解析が進んできており、IgEが直接結合する部分（タンパク）をアレルゲンコンポーネントといいコンポーネントでアレルギー反応を捉えていく時代になろうとしております。言い換えれば食物アレルギーやアレルギー性鼻炎はそれぞれの食物や花粉に対して起こっているというのはやや粗い理解であり、それぞれの食物や花粉がもつもっと詳細なコンポーネントの部分でアレルギー反応を理解していこうというものです。この理解が医療の場で応用されているのは主に食物アレルギーの分野ですが、耳鼻科領域でも近年は「花粉–食物アレルギー症候群（PFAS）」や「口腔アレルギー症候群（OAS）」と言う概念で取り上げられております。
PFASやOASの代表例の一つに春に花粉を飛散するハンノキ（カバノキ属）にアレルギーを持つ人がリンゴを食べると口のイガイガをはじめとしてアレルギー症状を引き起こすという状態があり、これはハンノキのもつコンポーネントとリンゴの持つコンポーネントが構造として似ているため、ハンノキのコンポーネントに反応するIgEがリンゴのコンポーネントにも結合してアレルギー症状が出てしまうためと言われております。ただこのリンゴのコンポーネントは熱で変性してしまいますのでアップルパイであればアレルギー症状は出ないということも分かっております。
これらのコンポーネントに関する新たな知見がどんどん明らかにされていくことで病態の新たな解明や治療の多様化に繋がる可能性が言われており、当院でも春にアレルギーを有する方のアレルギー検査（RAST検査）にはハンノキ花粉を加えております。今回はやや専門的な話になってしまいましたが、気になる方は一度ご相談ください。
インフルエンザワクチンの進化
「インフルエンザワクチン打ったのに家族全員かかったわ・・ホンマに意味あるんかな・・」こういう声も未だ聞かれる現状ですが、そんな中でも毎年この季節になると各病院や診療所でインフルエンザワクチン接種が始まります。僕が子供の頃はワクチン接種が学校で義務化されており、皆一列に並んで嫌々ながらワクチンを打たれていたものでした。詳しくは昭和51年から学童へのワクチン接種が義務化され、その後「ワクチンの効果」が疑問視され平成に入った頃には義務化から準義務化となりました。さらに平成6年には学校での集団接種はなくなり、それ以降は事実上の任意接種となり接種件数は激減する経緯を辿るのですが、この「ワクチンの効果」が疑問視された最大の理由は冒頭の声のように打ったのにインフルエンザにかかるという事実が、ワクチンが効いてないという「誤解」を与えてしまったせいだと言われております。
これがなぜ「誤解」かと言いますと、現状のワクチンはインフルエンザにかかった後の症状を和らげる為のものであり、決して予防では無いからなのです。ただ、症状を和らげる効果は科学的にも検討されており、平成6年以降に学童の集団接種が廃止された後に高齢者のインフルエンザ関連死が増えたこともインフルエンザワクチンの効果（症状の重症化を避けるという点）を裏付ける歴史的事実とされております。
では、なぜインフルエンザワクチンが感染予防ではなく症状緩和にしか効果がないかということですが、それは現状のワクチンが不活化ワクチンであり「血中の免疫」を上げる働き、いわゆる血中のインフルエンザ抗体を強化する効果しかないという点です。インフルエンザが感染するのはくしゃみや接触によるもので、ウィルスが目鼻や口の粘膜に侵入することで感染していきます。その後感染が成立すると遅れてインフルエンザ抗体が産生されて「血中の免疫」が作られていくのですが、感染の予防効果を目指すのであれば、感染が成立する前の粘膜の部分でウィルスをやっつけるいわゆる「粘膜の免疫」の強化が必要です。加えてこの「粘膜の免疫」はインフルエンザの型（A型・B型など）を超えて効果があるとされている点も従来の不活化ワクチンよりも優れているとされています。
近年、この「粘膜の免疫」を上げるインフルエンザワクチンの開発も進んでいます。いわゆる経鼻ワクチンと言われるもので、鼻から生ワクチンを散布して擬似感染状態を作り出して免疫を誘導するメカニズムです。日本では未承認であるものの欧州や米国では先行使用されており、従来の不活化ワクチンよりもメカニズムの上では効果は高いとされ、専らその感染予防効果に関しては一目置かれております。ただし、日本で未承認である理由として免疫反応が弱い高齢者にはうまく免疫がつかずに効果がないとされている点や生ワクチンであるがゆえに保存状態でその効果に変動があり、中々うまく免疫が獲得できないという報告も多くその効果が疑問視されている点が挙げられます。ただ、医学は日進月歩ですので感染メカニズムをさらに詳細に解明していくことで、免疫反応が弱い高齢者も含めしっかり免疫が獲得できるような経鼻（経口）ワクチンの開発が進められている現状です。
「インフルエンザワクチンをしたから、我が家はインフルエンザ知らず」そんな時代も近いかもしれません。
突発性難聴とステロイド治療
「朝起きたら突然の耳鳴りや耳の違和感を覚える。そのうち治るだろうとそのまま様子を見ていたが治らない。」これは一般的によく見る突発性難聴の患者さんのエピソードです。めまいを伴わないために日常生活が進まないほどの支障が無く、来院が遅れがちになりますが、最近はインターネットやSNSでご自身や周囲の方が比較的早く調べて情報を得るので一昔前ほど手遅れという状況は少なくなってきている印象です。
手遅れって？ということですが、治療開始の時期は早いに越したことはなく、1週間以内とくに48時間以内が望ましいと言われております。原因不明とされている突発性難聴ですが、ウィルス感染・循環障害・免疫異常の混在により聞こえ（の振動）を感知する感覚細胞に障害が生じて起こると言われております。この聞こえを感知する感覚細胞は生まれた時から数が決まっており、困ったことに一度その機能を失うと再生しません、ですのでその機能を失う前に少しでも早く治療をというのがこの病気の治療の難しいところです。
突発性難聴の治療においては炎症や免疫を抑える作用のあるステロイド治療が広く行われてきております。原因不明なのに？と思われるでしょうが、これは難聴も合併する免疫関係の全身の病気（自己免疫疾患）で治療の一環としてステロイド治療を行なった時に難聴も同時に改善したことに由来します。それ以降わが国では突発性難聴を含む原因不明の難聴には経験的にステロイド治療がよく行われておりますが、近年の研究からこの病態の解明も進みつつあり、ステロイド治療がいかに分子・遺伝子レベルで繊細な聞こえを感知する細胞を保護するか、機能を取り戻すことに役立っているかが明らかになってきておりこの治療の有効性を後押しするものとなっております。
ステロイド治療と聞くと、特に年配の方々は副作用を心配される方も多い印象を持ちます。乱用による副作用が多く出た時代のイメージかと思いますが、現在はゴールを決めて短期間で使用することで副作用を出さないように使用するというのが一般的です。特に突発性難聴の治療でのステロイド使用は通常は１週間程度という非常に短期間での使用であり、安全性の面では概ね問題ないとされております。ただ、血糖をあげる作用が強く出ますので重度の糖尿病の方は、ステロイド使用期間中はインシュリンによる血糖コントロールをしなければならず、入院加療が必要ということになります。
外来通院でのステロイド治療は飲み薬か点滴かを重症度等も考え患者さんと相談して決めていきますが、どうしても全身ステロイド治療に抵抗があるという方には鼓室内注入という選択肢もあります。鼓膜の奥の中耳という空間にステロイドを満たし、さらにその奥の繊細な感覚細胞がある内耳にステロイドを浸透させるというやり方ですが、最近の報告では全身投与と同等の効果も認めており、ステロイドが全身に及ぼす影響はほぼありません。鼓室内注入は当クリニックでも外来で行っており、注入後は10-20分間横になったのちに帰宅となります。いずれにせよ突発性難聴の治療にはゴールデンタイムがあり、感覚細胞が細胞死に至ってしまうとその機能を取り戻すことは難しくなってしまいます。耳の異変に気付いた時は早めの受診を。
たかが鼻づまり、されど鼻づまり
自然に口呼吸をする哺乳類は人間だけと言われております。喋る能力を獲得したがゆえに口呼吸になったという説もありますが、本来は人間も他の哺乳類と同じく鼻呼吸をするのが自然な形です。なぜ口呼吸になってしまうかというと本来自然な形である鼻呼吸が難しくなるからであり、その原因は両鼻を塞いでしまう病態です。大人の場合、その多くはアレルギー性鼻炎や慢性副鼻腔炎（ちくのう）といった炎症によるものや鼻中隔湾曲症といった鼻の真ん中の柱が左右に大きく曲がってしまっている構造的な問題による原因であることが多く、子供の場合はアデノイド増殖症といった鼻の奥の扁桃腺が大きくなり鼻の奥で空気の通り道を塞いでしまっていることが多いです。
鼻づまりの結果引き起こされる口呼吸ですが、短期間であればそれほど問題はありませんが慢性的となるようであれば口腔乾燥や睡眠中の無呼吸を引き起こしてしまいます。口腔乾燥はさらには慢性的な喉の炎症、高齢者であれば誤嚥性の肺炎に繋がっていくリスクであり、今や無呼吸は高血圧を代表とする循環器疾患や、認知症を含めた脳血管障害に繋がっていくリスクであると言われております。鼻づまりはさらには口呼吸のみならず耳とも繋がっておりますので特に子供にみるアデノイド肥大においては滲出性中耳炎という小児難聴の代表格を引き起こしてしまうことになってしまいます。
鼻づまりを劇的に改善させる手段の一つに手術があり、そのことで得られる効果の報告は上に述べたごとく様々ではありますが、最近の研究報告から成人と小児それぞれを対象にしたものを二つ紹介します。
一つは鼻中隔湾曲症による鼻づまりがある成人患者さんに対して鼻中隔矯正術を行ったことに関連する報告で、その結果、鼻づまりの改善により血中のLDLコレステロールが有意に手術の前と後で変化し改善したというものです。LDLコレステロールは動脈硬化の形成を担っているため、鼻づまりの改善が循環器病態の改善につながり、ひいては動脈硬化の改善につながる可能性についてこの報告は述べております。
もう一つは小児のアデノイド・扁桃腺切除からの報告ですが、口呼吸となっていた小児に対してアデノイドと扁桃腺の切除を行い、鼻呼吸をメインに変えることにより明らかに肺動脈圧が低下したという報告です。この事実は大人において、睡眠時無呼吸が高血圧の原因となることはすでに言われておりますが、その治療のCPAP(睡眠中に鼻に装着したマスクから空気を送り込む治療)時に鼻が通っていなければ十分効果が発揮できないということの裏付けにもなると考えます。
計測機器等の発達の影響もあり、鼻呼吸が生理的にいかに大事であるかが明らかになっていく昨今です。いい鼻で健康な人生を送りましょう！
耳鼻科と繰り返す頭痛
梅雨の時期に入ってきて気圧が不安定な季節を迎えることになりました。これも四季の移り変わりの一環として「もののあはれ」と感じることができればいいのですが、この時期に耳鼻科では頭痛を訴える患者さんが増える印象を受けます。耳鼻科的な頭痛としては副鼻腔炎や中耳炎に伴うものが多く知られておりますが、そういった炎症を起こす病気もなく、脳神経がやられている症状もない場合はよく片頭痛・筋緊張性頭痛という病名で鎮痛薬等が出されるというケースは少なくありません。
近年、このような気圧の変化に伴う一連の頭痛やだるさ等、自律神経失調のような症状を示す病気を気象病という概念で捉えられつつあります。その原因は耳の奥の内耳といわれるリンパ液で満たされている場所にある圧を感知するセンサーが問題であると言われておりますが、詳細なメカニズムはまだ分かっておりません。実は耳鼻科でも同じような内耳の病気でメニエール病というのがあり、内耳内のリンパ圧が上がることで内耳内に存在する聞こえを感知する細胞や平衡を感知する細胞が圧によるダメージを受けるために、難聴（耳がつまった感じ）や耳鳴りならびにめまいといった症状が出る病態です。メニエール病は、その病気が提唱されてから150年以上経ちますが未だにその詳しい原因は不明です。ただ国内外の多くの研究者の努力のもと、ストレスがかかる時に発せられるホルモン（ストレスホルモンの一種で抗利尿ホルモン）により体内で水分が貯まる傾向になり、結果的に内リンパの水ぶくれ（水腫）をきたしてしまうということは分かってきております。体内での水の代謝を促すために積極的な水分摂取が効を奏することも言われており（正確には水分摂取により抗利尿ホルモンが出なくなり、結果的に内耳の水ぶくれが引いていく）、利尿剤と並ぶ効果的な治療と考えております。
このメニエール病といわゆる気象病との関連性については、重なる共通点も多いことから共通の病態がある可能性もあります。さらにメニエール病と同じような病態を示す片頭痛の病気もあり、前庭性片頭痛として名前も存在し診断するための基準もできています。最近の海外からの報告ではメニエール病の方の4割に前庭性片頭痛の合併の報告も上がってきております。繰り返す頭痛の裏に内耳の水ぶくれが隠れている可能性もありますが、逆に内耳の水ぶくれと頭痛の関連性が明らかになれば、内耳の病気をコントロールすることで頭痛のコントロールができる可能性もあり、今後の知見の結果が待たれるところです。
日帰り手術の準備完了です
開院当初より日帰り手術目的で来院された患者様に対してはお待たせすることになっておりましたが、ゴールデンウィーク明けより本格的に手術を始動させていただいております。アレルギー性鼻炎に対するレーザー治療等はゴールデンウィーク前より行なっておりましたが、やはり本格的な手術となると手術器具の準備や安全性の管理を慎重に行う必要がありますので時間をとって調整して参りました。
耳鼻科の日帰り手術というのは、今に始まったものではなく明治・大正の時代から耳鼻科開業医でも行われてきた経緯があります。そもそも抗生剤が世に出回る前ですので中耳炎や副鼻腔炎からの髄膜炎・脳炎で命を落とすことも稀でなく、ゆえに感染巣除去や膿を出すため手術が必要であったわけです。当時は現代のような内視鏡や顕微鏡も無く、LEDライトもレントゲンもない状況下で淡い光に裸眼で狭い領域の手術を行っていたわけで、まさしく神業的な手術が行われてきたことになります。一部の匠な術者を除いては中々その神業を体得するのは難しかったようで、手術に伴う後遺症も多く出たことは先人らの報告に記されております。
時代は、明治・大正から昭和・平成を経て令和へと移りました。テクノロジーの発展は医療技術の進歩そのもので、その恩恵を耳鼻科手術領域も受けており、手術による体のダメージをできるだけ減らす「低侵襲化」が進んでおります。耳鼻科領域は骨に囲まれかつバリエーションのある複雑な構造をとっている為、この領域の手術は目的箇所（病変箇所）に安全に到達し、安全に病変除去を行い、安全に帰ってくる（元どおりに戻す）という一連の流れが大切です。手術を安全に行うにあたり手術手技は大事なことですが、それだけでは安全な手術は行えず、いかにアプローチを安全かつ効率的に行えるかが要であり、その為には地図（画像）を読み切ることや裸眼では見えない部分を正確に見させてくれる光（機器）が必要となります。当院では「地図」として胸のレントゲン写真並みの低被曝ながら、耳や鼻の複雑な細部の骨構造を再現しうるCTシステムを導入し、また「光」として有能な顕微鏡・硬性内視鏡システムを用いております。それらのアシストにより、術者の技術を十分発揮しうる、精度の高い日帰り手術ができる体制をとっております。
医療先進国である欧米では国や患者の医療費負担軽減の面からも耳鼻科領域でも日帰り手術は10年以上前から行われてきており、近年はその安全性を評価する報告も多く見受けることができます。「低侵襲化」が実現したからこそ、病院でしかできなかった医療技術をもっと身近にクリニックレベルで、ご希望の方は一度受診の上でご相談ください。
子供の滲出性中耳炎
あっという間に開院１ヶ月が過ぎました、花粉症の時期も重なり余裕がない局面があったかと思いますが、どうかご容赦いただければと思います。また、初めましての方が多いのですが大病院勤務医時代の患者様でわざわざ当クリニックまで足を運んでいただいている方も多く、本当にご不便をかけております。精一杯、最適の治療をもって対応させていただきますのでどうぞよろしくお願い申し上げます。
子供さんも多く、意外に耳鼻科恐怖症のお子さんも多い印象を受けておりますが、勤務医時代から僕は無理やり複数人の大人で押さえつけての診察は可能な限り避けております。中には此処一番押さえなければならない局面もありますが、子供は子供なりに耳鼻科治療が怖くなくまた大して痛くない（全く痛くないとは言いませんが・・・）ものであることが理解できれば必ず診察させてくれるものだと信じてやってまいりました。その延長が、多くのお子様に対して鼓膜切開や鼓膜チューブ留置を外来診察室で行ってきたことに繋がっているのだと思っております（残念ながら全員ではないですが・・ただ３.４歳以上であればしっかり説明してあげ、安心させてあげることが大事だと思っております）。特に滲出性中耳炎は長引くことで慢性中耳炎や真珠腫性中耳炎といった難聴が生涯残ってしまう可能性が高い病態へと進展していきますので、長引く時は鼓膜チューブ留置のタイミングが重要です。近年わが国でもガイドラインが作成されて、滲出性中耳炎治療の均一化がなされてきております。できれば鼓膜チューブ留置に至る前に治したいところですが、そのためには薬による鼻治療の継続とポリッツェル球というゴム製の器具を用いて鼻から耳に空気を送るいわゆる通気治療が従来から良いとされてきております。子供の通気治療は効果を得るには頻回な通院を要しますが、当院では忙しい親御さんのために「オトベント Otovent®」というデンマーク発祥の滲出性中耳炎・航空性中耳炎用の（医療用）鼻風船システムを導入しており、自宅メインでの治療も可能としております。もちろん滲出性中耳炎を繰り返す場合や治療しているにも関わらず病態が悪化し聞こえが悪くなっていく背景にはアデノイドといって鼻の奥の扁桃組織が肥大している可能性もございます。そのような時は耳管処置ではいくら通院しても治りませんので、状況に応じては総合病院耳鼻咽喉科に紹介し、全身麻酔下でアデノイド切除と鼓膜チューブ留置を同時に行うことを勧めさせてもらいます。
